Dette fagessayet er skrevet av Sofie Gabrielsen. Hun er student i SEPREP TU/VID vitenskapelige høgskole. Teksten er hennes eksamensbesvarelse i emnet om menneskesyn, kunnskapsformer, etikk og relasjoner (8015).
Når små handlinger bærer stor tyngde
Jeg står utenfor døren hans og har akkurat banket på. Jeg har allerede vært hos han flere ganger tidligere i dag med samme formål og kjenner en lettelse for at dette er siste gang for i dag. Samtidig kjenner jeg et ubehag i kroppen idet jeg legger hånden på dørhåndtaket og går inn.
Rommet er mørkt. Han ligger i sengen. Øynene er vidåpne, redde, og blikket flakker urolig. Jeg ser hvordan han straks fester blikket på hendene mine for å se om jeg har med øyedråpene. Jeg prater til ham, men han svarer ikke. Han ligger helt stille, som om han prøver å gjøre seg usynlig.
Han har fått øyedråper i flere uker nå, og jeg opplever at han har blitt mer redd og mistenksom etter at behandlingen startet. Jeg setter meg ned på stolen ved siden av sengen. Han rekker frem hånden, stille og avventende, for å ta imot flasken. Han vil dryppe selv. Jeg tenker at han bare vil bli ferdig så fort som mulig for å få det overstått og være i fred.
Det er vanskelig å se om dråpen faktisk treffer øyet, men jeg kjenner en lettelse over at han gjør det selv da han endelig har noe han kan bestemme over. Samtidig legger jeg merke til den tunge følelsen som blir igjen i meg idet jeg reiser meg. Når jeg går ut av rommet, kjenner jeg på en dyp avmakt. Tilliten vi brukte lang tid på å bygge, føles brutt. Jeg står igjen med en følelse av å ha sviktet han.
Situasjonen jeg beskriver, er ikke et enkeltstående øyeblikk, men et utdrag fra noe som gjentok seg flere ganger daglig gjennom flere uker. Jeg opplevde hvor sårbart et tillitsforhold kan være, og hvor raskt det kan svekkes når makt og tvang blir en del av relasjonen. Denne fortellingen vekker mange følelser og tanker i meg. Jeg ønsker å belyse hvordan tvang og forforståelse påvirker relasjonen mellom sykepleier og pasient og hvordan dette synliggjør verdier, maktforhold og etikk i praksis. Dette essayet er mitt forsøk på å forstå hva som egentlig skjedde, både mellom oss og meg. Personvern og taushetsplikt er ivaretatt i fortellingen. “Jens” er ikke pasientens egentlige navn.
Når tillit trues
Jens hadde diagnosen paranoid schizofreni og hadde vært innlagt lenge på sengepost. Over tid bygget vi en god relasjon, og jeg opplevde å være en av de han stolte på. Mot slutten av innleggelsen virket han tryggere og mer avslappet. Han tok kontakt når han trengte hjelp eller bare ønsket å prate. Vi hadde mange samtaler om temaer han var opptatt av. Hans tillit betydde mye for meg, nettopp fordi den var bygget gjennom mange små, tålmodige møter. Det var en sterk kontrast til tidligere, da han isolerte seg og hadde lite tillit til personalet. Han hadde opplevd omsorgssvikt som barn og vært gjennom flere tillitsbrudd i livet, noe som kan bidra til å forklare hvorfor det var utfordrende for ham å stole på andre. Jeg opplevde det som verdifullt at han under innleggelsen fikk erfare å ha positive relasjoner, noe som også kunne styrke tilliten hans til helsevesenet senere.
Da utskrivelse nærmet seg, fikk Jens en øyebetennelse som kunne medføre synstap. Behandlingen krevde raske tiltak med øyedråper. Han var skeptisk til medisiner og mente at dråpene ville skade synet hans. Jeg kjente på en indre konflikt: hvordan kunne jeg ivareta helsen hans uten å bryte den skjøre tilliten mellom oss? Jeg brukte tid på å lytte, validere hans følelser og tanker rundt behandlingen. Jeg håpet at vår etablerte relasjon ville bidra til tillit og jeg forklarte hvorfor behandlingen var nødvendig, men Jens holdt likevel fast ved sin oppfatning om at øyedråpene ville skade øynene hans. Til slutt ble det fattet tvangsvedtak om behandling med øyedråper og innleggelsen ble forlenget for oppfølging og kontroll.
Jens fikk øyedråper flere ganger daglig. Når jeg kom inn på rommet, kunne han beskrive med frykt i blikket skadene som ble påført øynene hans. Andre ganger satt han stille og dryppet uten et ord. Jeg kjente på maktesløshet. Vi hadde brukt lang tid på å etablere trygghet og på kort tid føltes det som om alt raste sammen.
Etter at tvangsvedtaket ble fattet, opplevde jeg at hans psykiske helse ble dårligere og han ble mer mistenksom overfor alle rundt seg. Han trakk seg tilbake og tilbrakte mer tid alene på rommet. Han sluttet å prate med meg om dagligdagse tema og ønsket ikke å være med på aktiviteter slik som tidligere. Påkjenningen må ha vært stor. Jeg spurte meg selv flere ganger om det hele var verdt det. Situasjonen tydeliggjorde hvordan tvang i psykisk helsevern reiser krevende etiske dilemmaer. Jeg sto i et spenn mellom ønsket om å ivareta hans fysiske helse og frykten for å ødelegge den tilliten vi over tid hadde bygd opp.
I ettertid har jeg tenkt mye på hvor vanskelig det er å bevare tillit når tvang blir nødvendig. Som Raustøl, Hem & Lausund (2023, s. 238) skriver, er tillit selve grunnmuren i relasjonsarbeid og tvang utfordrer den på det mest grunnleggende. Samtidig må vi noen ganger ta kontrollen når pasienten ikke kan ivareta seg selv. Det er en smertefull erkjennelse, at det vi gjør for å beskytte, også kan oppleves som et overgrep (Husum et al., 2017).
Jeg brukte mye tid på å lytte til hans opplevelser og møte ham som et medmenneske. Det var smertefullt å innse at all omsorg og tålmodighet ikke var nok. Jeg opplevde hvordan tvangen skapte avstand og trakk grenser hvor vi helst skulle ha møttes. Der jeg tidligere hadde forsøkt å bygge et likeverdig forhold, ble den skjeve maktbalansen nå bare større og større.
Det må ha vært sårt for ham å oppleve at hans forståelse av situasjonen ble tilsidesatt og at han mistet kontroll over eget liv. Han sto alene med sin virkelighetsoppfatning, mens han fikk høre en forklaring som sto i motsetning til hans. Hans opplevelser rundt tvangen kan ha satt dype spor og påvirket hans opplevelse av verdighet og tillit til andre. Kanskje grep tapet av kontroll og følelsen av utenforskap inn i hvordan han opplevde seg selv? Det ble avgjørende å møte ham med anerkjennelse og respekt, ikke bare for å bevare verdigheten, men også for å bevare tilliten til helsearbeiderne og til systemet vi representerer.
Forforståelse og etikk i praksis
Jeg synes det er interessant å trekke inn Gadamers perspektiv på forforståelse fordi hele situasjonen mellom meg og Jens handler om hvordan to mennesker møtes ut fra helt ulike virkelighetsforståelser. I mitt møte med han ble jeg klar over hvordan min profesjonelle forståelse både hjalp og begrenset meg. Gadamer (Wifstad, 2018, s. 128) skriver at vi aldri møter et menneske uten en forforståelse, et sett av antakelser, verdier og begreper som former hvordan vi tolker andres atferd, ord og følelser. Han minner oss om at all forståelse, også den faglige, gjør at vi ser verden gjennom et bestemt blikk. Dette blikket farger det vi tror er objektive vurderinger. I møte med Jens ble jeg særlig bevisst på hvor mye av min egen forståelse av situasjonen var formet av fag, erfaring og systemet og hvor lite den hadde til felles med hans.
Når jeg tenker tilbake på møtene våre, ser jeg hvordan min egen forforståelse hele tiden fulgte meg inn på rommet. Jeg kom inn som sykepleier med fagkunnskap, ansvar og en oppfatning av hva som måtte til for å redde synet hans. Han lå der i sengen med sin egen virkelighet, der øyedråpene ikke var en redning, men en trussel. Samtidig bærer jeg med meg ikke bare min egen forståelse, men også institusjonens. På avdelingen vår er trygghet, kontroll og faglig forsvarlighet sentrale verdier. De er nødvendige for at vi skal kunne ivareta pasientsikkerhet, men de former også hvordan vi ser pasienten og hva som anses som “riktig” handling. Jeg kjente på en følelse av å stå alene mellom kravene fra systemet og mitt eget ønske om å se og forstå pasienten. Jeg erfarte hvor lett egne følelser kan bli oversett i møte med systemets krav til kontroll og profesjonalitet. Etterpå satt jeg igjen med en følelse av å være liten, som om min egen opplevelse ikke hadde noen plass.
Når jeg ser tilbake, tenker jeg at jeg ikke bare forsøkte å forstå han, jeg forsøkte også å forstå meg selv i møte med han. Kanskje er det det Gadamer egentlig peker mot, at faglig klokskap ikke bare handler om kunnskap, men om selvinnsikt og om evnen til å se hvordan vår egen forforståelse kan være både et redskap og et hinder i møtet med et annet menneske. Jeg ble oppmerksom på alle følelsene som oppsto i meg og hvordan følelser som ubehag, ansvar og maktesløshet påvirket meg i situasjonen. Følelser som skyld, skam og avmakt kan gjøre oss enten for kontrollerende eller for distanserte og dette kalles motoverføring i psykodynamisk teori (Hem et al., 2017). For meg ble det viktig å forstå at også mine reaksjoner er en del av relasjonen. Det samme gjelder oss som fagmiljø. Når vi står i mange situasjoner preget av tvang, kan vi lett miste evnen til å kjenne ubehaget ved at vi beskytter oss bak rutiner og prosedyrer. Derfor er det avgjørende at vi gjennom refleksjon minner oss om at det menneskelige alltid må få plass, også i møtet med systemets krav.
Hem, Husum og Nortvedt (2017) beskriver emosjonell selvregulering som en etisk kompetanse, der vi ikke forsøker å undertrykke følelsene våre, men bruker dem som kilde til forståelse, både av pasienten og av oss selv. En stor fare er ikke bare at pasienten mister tillit til oss, men at vi mister evnen til å kjenne ubehaget. Jeg har ofte tenkt på hva tvang gjør med meg og arbeidsplassen min. Hvordan det gradvis kan herde oss og gjøre oss effektive der vi egentlig burde være varsomme. Når tvang blir normalisert, kan det gi særlig utfordringer for hvordan tvangsbruken virker inn på pasienten og hvordan situasjonen ser ut fra pasientens perspektiv (Pedersen et al., 2017). Etter hvert som tvang ble en del av hverdagen, merket jeg lettelsen da dryppingen var over og han hadde samarbeidet. Det fikk meg nesten til å glemme hva det faktisk betydde for ham. Jeg merket hvor fort tvang kan bli en rutine som gjennomføres uten å fullt ut registrere hvordan det griper inn i et annet menneskes liv. På avdelingen vår snakker vi ofte om hvordan tvang kan skape avstand, ikke bare mellom pasient og behandler, men også mellom oss og våre egne verdier. Systemet rundt oss stiller krav til effektivitet, struktur og pasientsikkerhet, men disse rammene kan samtidig komme i konflikt med idealene vi som helsepersonell ønsker å stå for som tillit, medvirkning og likeverd. I praksis opplever jeg ofte at vi balanserer mellom institusjonens krav og vår forpliktelse til å møte pasienten som et medmenneske. Vi snakker mye om pasientens beste, men ofte avgjøres dette innenfor systemets logikk og ikke pasientens. Jeg kjenner meg igjen i Gadamers påpekning av at vår forståelse alltid er formet av konteksten vi står i.
Ifølge Gadamer (Wifstad, 2018, s. 129) er forforståelse ikke nødvendigvis et hinder for forståelse, men et vilkår for den. Det avgjørende er om vi våger å reflektere over vårt eget ståsted og la oss forstyrres av den andres virkelighet. Under behandlingen stoppet jeg opp og spurte meg selv: «Hva er det jeg egentlig ser nå? Hvilke begreper bruker jeg for å forstå han og hva gjør disse begrepene med måten jeg møter han på?». For meg gikk det fra å se han som “motvillig” til å forstå han som redd. Å gå fra “en som ikke samarbeider” til “en som kjemper for å beholde kontrollen over sitt eget liv”. Slik endret også jeg meg litt i møtet. Forforståelsen ble ikke visket ut, det går ikke, men mer gjennomlyst av tvil. Det slo meg etter hvert at forforståelse også handler om verdier og om hva vi mener er viktigst.
Jeg kunne merke hvordan risikoen for å gjemme seg bak det vitenskapelige språket snek seg inn hver gang dryppingen ble en rutine og hvordan det ble en måte å distansere seg fra den menneskelige virkeligheten. Jeg og mine kolleger kunne gjemme oss bak begreper som «paranoide vrangforestillinger» eller «manglende innsikt» og dermed glemme at det bak disse ordene finnes et liv som forsøker å gi mening til det uforståelige. Slik blir institusjonens språk også et uttrykk for dens forforståelse og dermed for dens makt. Jeg måtte stoppe opp og reflektere over hvor mange ganger jeg selv hadde søkt trygghet i det medisinske språket, når jeg egentlig sto i et eksistensielt møte preget av frykt, ansvar og sårbarhet.
Jens svarte ofte ikke, men det urolige blikket og hendene som skalv når han tok imot øyedråpene sa mye. Jeg måtte lese han uten ord og være varsom med hva jeg trodde jeg så. Forforståelsen min kunne fort bli et filter som reduserte hans opplevelser til et symptom. Gadamers tanker om forforståelse ble et etisk kompass for meg. Han minner om at forståelseshorisonten alltid er i bevegelse og at vår egen horisont må justeres i møtet med en annen (Wifstad, 2018, s. 129). Kanskje er det å våge å stå i spennet mellom det vi tror vi vet, og det vi ikke forstår en av de viktigste bevegelsene i psykisk helsearbeid. Det gjelder ikke bare meg, men oss som fagfelt. Vi må stadig la vår forståelse av pasienten bli utfordret av pasientens egen stemme.
I ettertid ser jeg at forforståelsen min, alt det jeg tok for gitt, også var et uttrykk for makt. Den ga meg autoritet til å handle og å definere hva som var “fornuftig” og “nødvendig”. Dersom jeg hadde turt å dvele mer ved hans virkelighet hadde jeg kanskje fått øye på flere nyanser i frykten og sett mennesket bak symptomene tydeligere.
Autonomi, verdighet og makt i praksis
Det ble tydelig hvordan min forforståelse også var et uttrykk for makt for systemets verdier som jeg representerte. Beyene og kolleger (2023) beskriver hvordan relasjonsarbeid handler om å stå sammen med pasienten som samarbeidspartner og ikke som en som «gjør for» eller «bestemmer over». Etter tvangsvedtaket ble dette krevende. Jeg opplevde at behandlingen var en daglig krenkelse og at han så meg som en del av systemet som fratok han kontrollen.
Autonomi handler om retten til å bestemme over eget liv, om å kunne velge, handle og stå for egne vurderinger. Autonomi er nært knyttet til verdighet og når tvang tas i bruk settes verdigheten på prøve (Raustøl et al., 2023). Hvordan bevare hans verdighet når handlingene mine krenket den? Gadamers tanker om forforståelse blir relevante her. Jeg måtte være bevisst på hvordan min egen forståelse, frykt og ansvar preget måten jeg møtte han på. Er det respekt å la han nekte behandling og miste synet eller å gripe inn mot hans vilje for å redde synet? Jeg kjente at det handlet like mye om hvordan jeg møtte han, som hva jeg gjorde. Det ble tydelig at autonomi ikke bare handler om lovverk eller pasientens rettigheter, men om hvordan vi som mennesker møter hverandre midt i maktspennet tvang skaper. For meg ble autonomi et sted der hans frykt og mitt ansvar møttes, og der jeg som fagperson stadig måtte minne meg selv på å se hele mennesket.
Uansett hvor syk han var, hadde han et sterkt behov for å få være med og bestemme over sitt eget liv. I samtaler om hva som var viktig for ham, uttrykte han tydelig at han ønsket å dryppe øynene selv, fremfor at personalet gjorde det. Han rakk ofte frem hånden før jeg rakk å reagere. Kanskje var det hans måte å si at han fremdeles bestemmer noe, et forsøk på å markere at han fortsatt hadde en stemme og et valg. Selv om dryppingen ofte ble unøyaktig der dråpene ikke alltid traff, ble det vurdert som vesentlig at han fikk prøve. Det som stod på spill, var ikke presisjonen, men hans verdighet og opplevelse av å kunne bestemme noe.
Jeg husker at jeg kjente en stille lettelse hver gang han dryppet selv. Det var som om det lindret noe. Han som ellers hadde så vanskelig for å uttrykke andre behov, hadde endelig noe han kunne bestemme over. Å imøtekomme ham på dette føltes meningsfullt. Etter hvert forsto jeg at slike små øyeblikk bar en dypere etisk betydning. Hvordan tvangen gjennomføres og hvordan pasienten involveres handler om menneskeverd og ikke bare om praktisk gjennomføring. Selv små handlinger som et valg, en forklaring og et spørsmål, kan bli broer mellom makt og tillit.
Identitet – vi blir til i andres blikk
I etterkant av disse møtene begynte jeg å reflektere over hva tvang egentlig gjør med et menneskes opplevelse av seg selv. Det handler ikke bare om medisiner eller prosedyrer, men om identitet, om hvem han får være og hvem jeg blir i møte med han. Da jeg sto med øyedråpene i hånden, ble situasjonen mer enn et praktisk tiltak. Det rommet et spørsmål om anerkjennelse. Hvem ser jeg han som når jeg utøver tvang og hvordan opplever han å bli sett av meg?
Filosofen Hilde Lindemann (Raustøl et al., 2023) beskriver identitet som noe som formes i møte med andre. Vi blir til i andres blikk, i måten vi blir møtt og forstått på. I dette perspektivet blir relasjonen mellom pasient og helsepersonell ikke bare et behandlingsforhold, men et sted der identitet skapes og opprettholdes eller brytes ned. Når jeg tenker tilbake, ser jeg hvordan mine handlinger kunne ha påvirket hans opplevelse av seg selv. Mine handlinger påvirket om han ble sett som et subjekt med egen historie eller først og fremst som et objekt for behandling. Når han igjen og igjen ble møtt med tvang, kan det ha forsterket en selvfortelling om å være maktesløs, liten og uten kontroll.
Jeg opplevde hvor vanskelig det var å få innblikk i hans opplevelse av situasjonen. Ofte svarte han ikke, og når han gjorde det, kom det utsagn som: «Jeg vet hva dere holder på med.» Han kunne navngi flere ansatte som han mente var ute etter ham. Slike utsagn er lette å avfeie som vrangforestillinger, men for meg ble det uttrykk for noe dypere. Kanskje utsagnene fortalte om frykt, utrygghet og et desperat forsøk på å forstå det uforståelige. Som Nesset (2023) beskriver, kan språket i psykose romme metaforer som formidler menneskets innerste kamp. Det handler om å lytte bak ordene, til det som ligger mellom linjene.
Relasjonsarbeid er også identitetsarbeid. I måten jeg snakker til han på, står i rommet med ham og forsøker å forstå hans virkelighet, er jeg med på å påvirke hvem han får være i dette møtet. Når han blir møtt med anerkjennelse, kan han kanskje, for et øyeblikk, kjenne seg som mer enn pasienten som får øyedråper mot sin vilje. Lindemann skriver om viktigheten av å holde den andre i sin identitet, å se mennesket bak symptomene (Raustøl et al., 2023). For meg betyr det å tåle hans frykt, anerkjenne opplevelsen av tvang som reell og likevel møte ham med varme. I ettertid tenker jeg at kanskje min viktigste oppgave var å bidra til at han, midt i tvangen, ikke mistet troen på seg selv som et menneske som fortjener respekt.
Til slutt vil jeg legge til et dikt av den kjente, norske lyrikeren Gunvor Hofmo. Fra et av hennes tidlige dikt «Fra en annen virkelighet» (1948), kan vi ane denne ensomheten som vi så ofte har sett hos mennesker med alvorlige psykoser.
Jeg holder et menneskes hånd,
ser inn i et menneskes øyne,
men jeg er på den andre siden
der mennesket er en tåke av ensomhet og angst.
Avsluttende refleksjon
Når jeg ser tilbake innser jeg hvor mange lag som har vært til stede i møtene med Jens og som jeg ikke var bevisst på da jeg sto der med øyedråpene i hånden. Jeg ser hvor skjør balansen mellom omsorg og tvang er, og hvor lett intensjonen om å beskytte kan gli over i en handling som oppleves som krenkende. Gjennom å skrive og reflektere ser jeg hvor viktig det er å ikke bare møte pasientens virkelighet, men også hvordan min faglige forståelse, antakelser og erfaringer påvirker måten jeg ser han på. Det ble tydelig for meg hvor sårbare og komplekse relasjoner i psykisk helsevern er. Tillit kan brytes på et øyeblikk og selv den minste handling kan romme smerte, makt og ansvar. Jeg har også fått en større forståelse for hvordan systemets prosedyrer og regler kan komme i konflikt med det menneskelige møtet. Når jeg tenker på han nå ser jeg ikke først og fremst en pasient som nektet øyedråper, men et menneske som holdt fast på sin stemme.
Jeg har blitt mer bevisst på hvordan vi som helsepersonell preges av vår forforståelse. Det er avgjørende at vi holder fast i refleksjonen for å bevare vår egen og pasientens menneskelighet og at vi våger å stå i spennet mellom systemets krav og pasientens perspektiv. For meg står Jens igjen som en påminnelse om hvorfor refleksjonen er så viktig i psykisk helsearbeid. Til slutt innser jeg at møtet med Jens viser hva det betyr å møte et annet menneske i sårbarhet og frykt. Vår faglige kunnskap er ikke nok. Vi må våge å la oss forstyrres av den andres virkelighet. Fortellingen jeg startet med er ikke lenger bare en historie om tvang og etiske dilemmaer, men en påminnelse om at alle møter bærer mulighet for skade og forståelse, avmakt og nærhet.
Litteraturliste
Beyene, L. S., Hem, M. H., & Strand, E. B. (2023). Relasjonens betydning for å fremme psykisk helse. I M. H. Hem & T. F. Aarre (Red.), Relasjonens betydning: Om fundamentet i psykisk helse- og rusarbeid (s. 113-126). Gyldendal Norsk Forlag.
Hem, M. H., Husum, T. L., & Nortvedt, P. (2017). Krenkelser i møte med de psykiske helsetjenestene. I R. Pedersen & P. Nortvedt (Red.), Etikk i psykiske helsetjenester (s. 210- 228). Gyldendal Norsk Forlag.
Hofmo, G. (1948). Fra en annen virkelighet. I Jeg vil hjem til menneskene. Gyldendal.
Husum, T. L., Hem, M. H., Pedersen, R., & Aarre, T. F. (2017). Etiske dilemmaer ved bruk av tvang. I R. Pedersen & P. Nortvedt (Red.), Etikk i psykiske helsetjenester (s. 190-209). Gyldendal Norsk Forlag.
Nesset, M. A. (2023). Hvem blir jeg i møte med deg? – Et pasientperspektiv på relasjonsarbeid. I M. H. Hem & T. F. Aarre (Red.), Relasjonens betydning: Om fundamentet i psykisk helse- og rusarbeid (s. 27-44). Gyldendal Norsk Forlag.
Pedersen, R., Norvoll, R., & Bjørgen, D. (2017). Pasientens perspektiv i psykiske helsetjenester. I R. Pedersen & P. Nortvedt (Red.), Etikk i psykiske helsetjenester (s. 87- 120). Gyldendal Norsk Forlag.
Raustøl, A., Hem, M. H., & Lausund, H. (2023). Tvang og relasjonsarbeid- et moralsk paradoks? I M. H. Hem & T. F. Aarre (Red.), Relasjonens betydning: Om fundamentet i psykisk helse- og rusarbeid (s. 233-249). Gyldendal Norsk Forlag.
Wifstad, Å. (2018). Vitenskapsteori for helsefagene. Universitetsforlaget.