Leif Jonny Mandelid
Spesialist i klinisk psykologi,
undervisningsleder SEPREP UPP
lejoma@online.no
En kortere versjon av denne teksten har tidligere vært publisert i nettutgaven av Bergensavisen (BA) 27.11.22.
Etter nær førti år innen psykisk helsearbeid mener jeg at mangt har blitt bedre innen feltet, men ser også stadig flere alarmerende tegn på forfall innen vesentlige sider ved det. Da særlig som stadig mer standardiserte og kortvarige behandlingsforløp basert på overfladisk og mangelfull kjennskap til dem som trenger vår hjelp. Behandlere gis ikke tid til å bli kjent med eller følge opp pasienter som er avhengig av at noen kjenner dem og kan tilbringe tid med dem: en følge av at New Public Management favoriserer en forståelse av behandling hentet fra vareproduksjon og privatøkonomisk tenkning. Man vil produsere et størst mulig volum av mest innbringende produkter på kortest mulig tid. En konsekvens av dette er rask standardisert behandling basert på standardiserte symptomsjekklister. Samme diagnose skal i tråd med dette føre til et enhetlig og standardisert behandlingsforløp for alle med diagnosen. Diagnosen blir førende i stedet for personen som har fått diagnosen. Det fører til manglende forståelse for at vi behandler personer og ikke diagnoser. Faren ved en slik praksis er at den gir en forflatning av behandlingen som truer en individualisering tilpasset personen og som ofte gir pasienten følelsen av verken å bli sett, hørt eller forstått. En individualisering som øker muligheten for en terapeutisk allianse
og optimale resultater av behandlingen.
En frustrert psykiater gjorde meg oppmerksom på at «dette er en fremgangsmåte som er hensiktsmessig ved produksjon av nye biler, men helt ubrukelig på et verksted som får inn biler som er skadet på de forskjelligste måter». Vi har i dag en helseminister som ikke ser ut til å forstå eller ta de nødvendige konsekvensene av problemene ved dette. Hun virker lite villig til å høre på helsefaglig ekspertise og lytter heller til økonomer og datateknikere som snakker New Public Management-språket.
Diagnosestyrt og symptomstyrt behandling egner seg godt ved sykdommer hvor vi ser et tydelig årsaksforhold bak symptomene og kan rette behandlingen spesifikt og treffsikkert mot klare årsaksvirkningskjeder. Dette høres likevel enklere ut enn det er, ettersom det også der er en person som tross alt er rammet av sykdommen og har følelser i forhold til den. Problemet er at tydelige og målbare årsaksvirkningssammenhenger sjelden er tilfelle ved psykiske lidelser. Ta for eksempel sjekklister til bruk for vurdering av depresjon eller selvmordsrisiko. Sjekklistene sier lite og ingenting om hvorfor dette individet er deprimert eller ønsker å ta livet av seg. For å klare å forstå hvorfor, trengs inngående kjennskap til den enkeltes livshistorie, personlighetsstruktur og mulige sårbarheter som måtte springe ut av mer dypereliggende forhold. For at det skal bli mulig må behandlere ha tid til å vinne personens tillit og fortrolighet eller ha tilgang til noen som kjenner vedkommende godt. Veien til sikrere kunnskap om hva som kan være hensiktsmessig behandling må gå via den unike personen og ikke en standardisert sjekkliste. Det tar tid som det blir stadig mindre av i dagens klinikk hvor høyt kvalifiserte behandlere presses til å bruke mer og mer tiden sin til å føre statistikk for et bokholderi på bekostning av kontakt med pasientene. Det ligger en selvmotsigelse og ironi i at dette kalles kvalitetssikring: hvilken kvalitetssikring er det egentlig at behandlere som skal fatte alvorlige beslutninger om pasienters liv og helse når det ligger et strukturelt press i retning av å se minst mulig til pasientene?
Symptomsjekklister er basert på stipuleringer basert på forskning på utvalgte pasientgrupper. Dette danner grunnlag for generelle anbefalinger for behandling. Utfordringen for behandlere i klinikken som må forholde seg til de enkeltindividene de får som pasienter er i hvilken grad dette individet er representativt for gruppen eller er en såkalt statistisk uteligger som har lite til felles med gruppen anbefalingene er basert på. Ikke sjelden kan pasienten ha fellestrekk med flere grupper, såkalt komorbiditet. For å unngå faren ved å bomme stygt grunnet manglende kjennskap til de enkelte er klinikeren både moralsk og faglig avhengig av å gjøre seg kjent med det enkelte individs styrker og sårbarheter, for eksempel de utallige grunnene som kan ligge til grunn for at dette mennesket er veldig nedfor eller ønsker å gjøre det av med seg. Sjekklistene bør derfor være et supplement til en grundigere kjennskap til den enkelte pasienten, som ved psykisk lidelser ofte har et komplekst og uklart forhold mellom årsakene til lidelsen og symptomene de presenterer. Det er mer regelen enn unntaket at sikrest mulig diagnostisering tar tid.
I en travel klinikk med stadig sterkere krav til «økt produksjon og raskere gjennomstrømning» oppstår risikoen for at en heller baserer seg på raske og standardiserte diagnostiske prosedyrer, som for eksempel symptomsjekklister, i stedet. Faren for feilvurderinger basert på overfladisk og utilstrekkelig forståelse av den enkelte pasients særegne balanse mellom sårbarhet og stress øker. Skal vi motvirke risikoene for pasientenes liv og helse som følger av dette bør helsepersonell i fremtiden gis bedre tid til å utøve fagene sine på en tilfredsstillende måte. Da vil vi også kunne bremse eller snu den uheldige tendensen vi ser i retning av en ny svingdørspsykiatri og erfarne behandleres flukt fra klinikken.
Til sist en bønn til helseministeren og andre som har ansvar for organisering av psykisk helsevern: Se faren ved at forståelsen av psykiske helsetjenester «på høyt faglig nivå» nedkortes til raskest mulig utredning, diagnostisering og stabilisering ved kriser. Det er en bra utvikling i seg selv, men ikke tilstrekkelig. De psykiske helsetjenestene risikerer å forbli utilstrekkelige og motproduktive dersom det ikke gis nok rom for grundig kjennskap til, og oppfølging over tid av pasienten som enestående individ. Det undergraver pasientens selvhelende krefter og hemmer tilfriskning dersom vi kun tilbyr en mest mulig stemoderlig og «one size fits all» -behandling. Vi trenger mer av det Jan Erik Vold så fint formulerte som «Mor Godhjertas glade versjon: Ja!»