Erlend Rinke Maagerø-Bangstad
førsteamanuensis, programansvarlig
SEPREP Tverrfaglig Utdanningsprogram
VID vitenskapelige høgskole
erlend.maagero-bangstad@vid.no
Vold og makt, har i lange tider vært fenomener som har blitt forbundet med psykisk lidelse. Særlig har personer som gjennomlever psykotiske erfaringer blitt ansett som farlige og som «tikkende bomber». To av psykiatrihistoriens mest innflytelsesrike kronikører, Michel Foucault (1999) og Andrew Scull (2020), har begge, fra hvert sitt metodiske ståsted, funnet at det historiske fundamentet for den moderne behandling av mennesker med psykiske lidelser særlig ligger koblingen mellom irrasjonalitet og destruktive, nær dyriske drifter som fra tidlig av har vært ment å kjennetegne særlig mennesker med psykoselidelser.
Behandlingsvesenet – selv om det er heller tvilsomt om det gir noen mening å omtale starten i terapeutiske termer, startet først ut som oppbevaring og innestenging av samfunnets problematiske, «degenererte» eksistenser, som kriminelle, løsaktige kvinner, «idioter» – som i våre dager ville blitt gitt vesentlig mindre fordømmende beskrivelser, som kognitivt funksjonshindrede og demente – løsgjengere, samt de gale. Begrunnelsen for innesperringen lå i hensynet til andre borgeres sikkerhet – i tillegg til ønsket om å spare ellers hederlige og moralske innbyggere for ubehaget – og faren – ved å bli utsatt for disse falne og fordervede menneskenes tilstedeværelse i samfunnet. Med et litt skjevt blikk kan man i denne sammenhengen kanskje tillate seg å bemerke at samfunnsvernet, ja, det var tett fremme i pannebrasken på de som skulle komme til å legge grunnlaget for moderne psykiatri og psykisk helsearbeid.
Det var først når figurer som William Tuke og Philippe Pinel ledet an i bevegelsen som frigjorde de gale fra fengselet og oppbevaringsanstaltens fysiske kjettinger og inn den moralske behandlingens internaliserte selvbeherskelses domene at man fikk forestillinger om at behandling, og sågar omsorg, kunne dempe den gales destruktivitet og voldelige tendenser.
I forbindelse med etableringen av det empiriske og vitenskapelige fundamentet for det psykiske helsefeltet, har det blitt utviklet mye kunnskap om mennesker med psykiske lidelsers vold og vold i tjenestene som retter seg mot slike borgere. Særlig har kunnskapsutviklingen funnet sted i det institusjonsbaserte psykiske helsevernet. Kunnskapsstatusen preges av en til dels ekstrem epistemisk urettferdighet, der kunnskapen om tilstanden i lokalbaserte psykisk helse- og rustjenester er nærmest det vi på ny-norsk vil kalle, «non-existing».
Etter egne nitide studier av fenomenet trusler og vold i psykisk helse- og rustjenester, anser jeg den nordamerikanske voldsforskeren Colleen Campbells (2017) beskrivelse av kunnskapsstatusen om vold i ikke-institusjonaliserte rustjenester som å befinne seg på et empirisk spedbarnstadium, som å fortsatt være treffende.
Når dette er sagt; vi likevel vet nok om sammenhengene mellom vold, psykiske lidelser og rus, til å si at dette er en viktig faktor, både i borgernes egne liv, og i tjenesteutøvelsen overfor disse, enten denne befinner seg på statlig eller kommunalt nivå. Både nasjonal og internasjonal forskning viser at det å være utsatt for og vitne til vold på arbeidsplassen i noen tjenester er en altfor hverdagslig erfaring, og av mange praktikere oppleves som en del av jobben (Child & Mentes, 2010, Fry et al., 2002).
Borgere med psykiske lidelser og ruslidelser er likevel oftere å finne i statistikker over ofre for interpersonlig vold (Latalova et al., 2014), enn i statistikkene som omhandler utøvere. Likevel vet vi at personer med sammensatte tilstander, særlig der psykiske- og ruslidelser og antisosiale personlighetsstrukturer opptrer samtidig, er utsatt for å vise voldsatferd (Thornicroft, 2020). Forskningen er også relativt klar på at mennesker med psykiske lidelser, som gruppe, er hyppigere involvert i voldsatferd enn mennesker uten slike lidelser. Særlig når mennesker med psykoselidelser inngir seg på rusatferd ser vi en vesentlig økning i interpersonlig vold (Fazel et al., 2009). Hvilket ikke burde være det minste overraskende for noen, da ruspåvirkning, særlig ved sentralstimulerende midler og vår gode, gamle svirevenn og svøpe, alkoholen, øker voldstendenser hos alle, også mennesker som ikke er rammet av psykoselidelser.
Av det ovenstående ser vi at vold er et fenomen som gjør seg gjeldende i behandling- og oppfølging av personer med psykiske lidelser, med eller uten samtidige ruslidelser. Fenomenet gjør seg gjeldende i såpass stor grad at det også kan sies å ramme inn tjenestene og relasjonene mellom borgere og medvandrere. Vold, og håndtering av voldsrisiko og hensynet til samfunnsvernet, står sentralt i praktikeres forståelse av eget arbeid og borgerne de samarbeider med (Felton et al., 2018), og virker til at praksisidealer om å gi hjelp og omsorg forvrenges (Holmes, 2006), men også at tjenestene preges av risikoaversjon og av praktikernes behov for å beskytte seg selv fra å sitte igjen med skylden etter «feile» voldsrisikovurderinger, enn av det å gi god og virksom hjelp (Szmukler & Rose, 2013). Forskning viser at arbeidsmiljøer der trusler og vold forekommer kan utvikle seg i retning av fryktbaserte tøffhetskulturer der personalets praksiser preges av stereotyper om «den farlige galne» og av distansering og objektivisering av borgerne (Jacob & Holmes, 2011; Morrison, 1990; Terkelsen & Larsen, 2016). Praksiser som ovennevnte, er ikke bare kontraindisert av det vi vet om virksom behandlings- og oppfølgingspraksis, men verre er det at slike praksiser også er tett sammenvevde med det Whittington og Richter (2005) har beskrevet som ‘aversiv stimulering’, som de har funnet ofte foranlediger voldshendelser i psykisk helsevern. Aversiv stimulering handler kort fortalt om negative stimuli i miljøet i psykisk helsetjenester som pasienter opplever ubehagelige, invaderende eller krenkende. Herunder hører også insensitiv kommunikasjon, neglisjering eller regler i psykisk helse- og rustjenestene som blir opplevd som urimelige eller som å begrense den enkeltes rett til privatliv og selvbestemmelse, tvangs- og maktbruk. Andre borgeres krenkende atferd og konflikter mellom borgere regnes også som aversiv stimulering
En avmaktsbasert forståelse
I Norge har nestoren innen vold i nære relasjoner-feltet, Per Isdal (2018), men også sykepleier- og forfatterparet Ole Greger Lillevik og Lisa Øien (2024) vært talspersoner for en avmaktsbasert forståelse av vold i helse- og velferdstjenester. I denne lokaliseres årsakene til borgeres opplevelse i mangel på kontroll, oversikt, påvirkning og å bli sett, hørt og forstått av dem de mottar tjenester fra. I avmaktsperspektivet finner man årsakene til vold i relasjonene mellom tjenesteutøvere- og mottakere og i strukturene i tjenesteapparatet, og ikke i primært i borgerens biologi eller psyke. Disse er isteden mer sekundære faktorer som virker til å disponere individets tilbøyeligheter for voldsatferd i møte med avmakt. I avmaktsbaserte forståelser av vold står Isdals begrep om mot-vold sentralt, der volden borgere utøver mot psykisk helsearbeidere, men også seg selv, er en reaksjon på opplevde krenkelser, umøtte behov og manglende oppmerksomhet fra omgivelsene. Isdals mot-vold-begrep er tett beslektet til det mer utbredte begrepet reaktiv vold, som er betegnelsen vi vanligvis finner i internasjonal litteratur. Reaktiv vold er en utpreget emosjonell og «varmblodig» atferd der instinkter, mer enn rasjonelle vurderinger, kjennetegner utøvere. Det er en utbredt enighet blant voldsforskere om at reaktiv vold er den mest utbredte formen for interpersonlig vold (se blant annet Raine, 2014). Voldsformen som ofte i populærkulturen, og til en viss grad i media, blir tilskrevet mennesker med psykiske lidelser, og da i særdeleshet personer som viser antisosiale personlighetstrekk, den «kalde», rasjonelt begrunnede og instrumentelle, forekommer langt sjeldnere og er, verken i erfaringen, eller i forskningslitteraturen, på noen som helst måte karakteriserende for borgere som mottar psykisk helse- eller rustjenester.
Tvang
Borgere som viser voldsatferd i sine lokalsamfunn og i det psykiske helsevernet, møtes gjerne med formell maktbruk. Forskning viser at voldsutøvelse gjerne går forut for innleggelser i psykisk helsevern (Swanson et al., 1999). Vel inne i tjenestene møtes borgeres aggresjon og uro gjerne med tvangsmidler av ulik art, fra tvangsmedisinering, fysiske og mekaniske tvangsmidler, som fastholding og beltelegging og skjerming. Det er, både i Norge og i de fleste land vi liker å sammenligne oss med, enighet blant helsemyndighetene, tjenestemottakerne og praktikere, samt i forskningsfeltet, om at tvang kan anses som overveiende negative praksiser, både når det kommer til menneskerettigheter og terapeutiske effekter, og at det bør jobbes aktivt og systematisk med å få ned tvangsbruken i psykisk helse- og rustjenestene. Det bør likevel også bemerkes at selv om tvang i psykisk helse- og rustjenester har svært problematiske sider, vet vi også at pasienter selv kan vurdere tvang som god hjelp og omsorg, særlig når denne er basert på tillit og trygge relasjoner mellom pasienter og psykisk helsearbeidere (Lorem et al., 2015).
Studier viser videre at mange psykisk helsearbeidere anser tvang som en uunngåelig terapeutisk del av psykisk helsearbeid, og ikke anser tvang som å være et hinder i borgeres bedringsprosesser (Morandi et al., 2021). Forskning indikerer likevel at tvang primært blir brukt for å beskytte personell mot vold fra borgerne, eller å beskytte borgerne fra å skade seg selv (Hahn et al., 2024). Toneangivende forskere innen feltet mener likevel at det ikke finnes hverken et holdbart etisk eller juridisk grunnlag å forsvare fortsatt tvangsbruk overfor borgere med psykiske lidelser (Richter, 2025).
Miljømessige variabler, slik som å ha tilgang til tilstrekkelig og kvalifisert personell, samt mindre – og mindre overfylte – avdelinger bidrar til reduksjon i tvangsbruk (Gooding et al., 2020). Ulrich og kolleger (2018) har utviklet en modell som viser klare koblinger mellom design på avdelinger kan virke til å redusere pasientstress og dermed forebygge aggressiv atferd – og dermed også tvangsbruk i tjenestene (van der Kruijff et al., 2024). Et norsk forskningsteam (Husum et al., 2010) konkluderer med at intervensjoner for å redusere bruk av skjerming, beltelegginger og ufrivillig medisinering også må ta hensyn til organisasjonsmessige og miljømessige faktorer i tjenestene. I Norge har det i noen år nå foregått et åpen-dør-prosjekt ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, der det blant annet blir undersøkt om åpen dør policyer bidrar til redusert bruk av tvang. Internasjonal forskning har vist at åpne dør-policyer i psykisk helsevern kan bidra til reduksjon (Gooding et al., 2020). Selv om de første resultatene fra forskningsprosjektet ved LDS (Indregard et al., 2024) kanskje ikke viser epokegjørende forskjeller mellom åpen-dør og «treatment as usual», ser man en reduksjon av tvangsbruk og aggressive hendelser i tjenestene, og det uten negative konsekvenser.
Én vesentlig måte å få ned tvangsbruken i psykisk helse- og rustjenester, er å jobbe godt og kunnskapsbasert med forebygging av trusler og vold i psykisk helsetjenestene. Det er dette sporet jeg vil følge i resten av dette foredraget.
Kunnskapsbaserte strategier og tilnærminger
I den avmaktsbaserte tilnærmingen følger vi én særlig sentral læresetning: alle tiltak som bidrar til å minimere borgerens avmakt, bidrar til å minimere risikoen for aggresjon og voldsutøvelse. Om praktikeren er i stand til å bidra til at borgeren opplever tjenesteutøvelsen som forutsigbar og oversiktlig, at hen har størst mulig kontroll over sin situasjon, innflytelse og påvirkningsmuligheter på oppfølgingen og behandlingstiltak, er i stand – gjerne gjennom veiledning fra psykisk helsearbeideren, til å se mer hensiktsmessige og «sunne» utveier og muligheter for løsning av uønskede situasjoner eller konflikter enn gjennom trusler og voldsutøvelse, evner å se og høre borgeren, og kanskje også forstå dennes behov, vil det være mindre sannsynlig at borgeren opplever frustrasjon og avmakt i situasjonen, og terskelen for å utøve vold vil være høy.
Dette kan kanskje synes som en vel enkel og liketil tilnærming, men i realiteten setter slik praksis store krav til tjenesteutøveren, og til tjenestene hen jobber i. Vold i psykisk helse- og rustjenester, er et svært komplekst og utpreget kontekstuelt fenomen i seg selv, der det er mange faktorer som spiller inn, både miljømessige, interpersonlige, og intrapersonlige og relasjonelle (Duxbury & Whittington, 2005; Nijman, 2002). I egen forskning, der jeg undersøkte kommunalt ansatte psykisk helse-, sosial- og rusarbeideres kompetanse i forebygging og håndtering av trusler og vold fra borgere (Maagerø-Bangstad, 2022), fant jeg dessuten at psykisk helsearbeidere som jobber særlig godt med forebygging og håndtering av trusler og vold, har en utpreget sammensatt kompetanse. Praktikere må jobbe empatisk, forståelsesfullt og støttende i møte med frustrerte og agiterte borgere og være oppmerksom og forståelsesfull ovenfor behov som noen ganger kommuniseres subtilt og nær umerkelig. Praktikerne må dessuten tilpasse sin kommunikasjon etter behovene i situasjonen og tilrettelegge et ikkevoldelig miljø rundt borgeren. I tillegg til at psykisk helsearbeideren også må samarbeide med kolleger og å støtte og oppmuntre disse i deres forebyggings- og håndteringsinnsatser og jobbe aktivt med å lære av egne og hverandres erfaringer. I bunn av dette lå det for manges del en forståelse av voldens etiologi som å høre hjemme i borgerens avmaktsopplevelser.
Jeg møtte gjennom forskningen flere praktikere som var skadet, hovedsakelig psykisk og emosjonelt, av gjentatte eksponeringer for trusler og vold på arbeidsplassen, men opplevde også at flere av de mest kompetente voldsforebyggerne- og håndtererne, tilkjennega både omsorg, positive holdninger til, og noe som kunne minne om kjærlighet overfor også de mest rufsete og utfordrende borgerne.
Dette siste ser jeg særlig i lys av det Lillevik og Øien fant i en studie fra 2010, der de undersøkte kvaliteter ved voldsforebyggende praksiser i flere ulike helse- og sosialtjenester, som handlet om å ville den andre vel, og gjerne også kommunisere dette, på en autentisk måte, til borgeren.
Det er utviklet en rekke tiltak og modeller, særlig innen psykisk helsevern, for å forebygge trusler og vold, over årene. Noen av disse hviler på et omfangsrikt og omfattende kunnskapsgrunnlag, slik som Safewards-modellen (Bowers, 2014). I Norge er det utviklet en annen modell, som i overveiende grad tar utgangspunkt i mye av det samme kunnskapsgrunnlaget, MAP – Møte med aggresjonsproblematikk (Nag et al., 2024). Begge modellene setter særlig lit til deeskalering for å håndtere konflikter, og det er dette jeg vil rette søkelyset mot i denne fremstillingen.
Deeskalerende praksiser tar utgangspunkt i at aggresjon, henger sammen med fysiologisk aktivering og at denne påvirker aktiviteten i personens prefrontale korteks negativt, og derav personens kognisjon og tilbøyeligheter til å anvende vold. Deeskalerende praksiser gir kun mening i en reaktiv forståelse av trusler og vold. Instrumentell vold, derimot, er forbundet med mindre grad av fysiologisk aktivering og emosjonalitet, og den kognitive påvirkningen vil være minimal. Det ville derfor, i henhold til denne forståelsen, være formålsløst å forsøke å bidra til deeskalering av en person som allerede er fysiologisk «kald», klar i sin tankegang og rasjonell. De reaktive, emosjonelle og «varmblodige» aggressorene søker man derimot å hjelpe til å nå et optimalt aktiveringsnivå, som også kan beskrives i termer kanskje flere kjenner til, som å være innenfor toleransevinduet deres.
Deeskalerende strategier fordrer, med nødvendighet, at den ansatte selv er regulert og innenfor sitt toleransevindu, i tråd med logikken vi hører hver gang vi er ute og flyr; ta på deg din egen oksygenmaske først, før du hjelper andre med å ta på seg sin. I en studie av Lilledrange og kolleger (2024) om psykisk helsearbeideres erfaring med møter med aggresjonsproblematikk i psykisk helsevern, fant man at en viktig forutsetning for selvregulering er selvrefleksjon. Dette beskriver de som «en prosess der de så innover i seg selv for å bli bevisste egne følelser, tanker og kroppslige reaksjoner i mellommenneskelige samspill» (s. 34).
Av dette følger at den gode voldsforebygger er bevisst seg selv og sin egen kropp, men også sin egen rolle – og bidrag ved konflikter og uenigheter med borgere. Kompetanse i forebygging og håndtering av trusler og vold handler i tråd med dette ikke kun om kunnskaper og ferdigheter i møte med agiterte og truende borgere, men også, i høy grad om kunnskap om og kjennskap til seg selv – og selvreguleringsferdigheter hos praktikeren. I forlengelsen av dette vil jeg argumentere for at selv- og kollegaivaretakelse, for å sikre et helsefremmende psykososialt arbeidsmiljø for praktikerne og å legge grunnlaget for emosjonelt regulerte psykisk helse- og rusarbeidere, i større grad enn kanskje tilfellet er for øyeblikket, bør ses på som en sentral del av alle innsatser for å forebygge vold og tvangsbruk i tjenestene.
Price og kolleger (2024) beskriver videre deeskalering som å handle om å tilrettelegge for og understøtte borgerens egenregulering gjennom å bekrefte og validere borgeren og hens følelser i situasjonen, redusere den sosiale distansen mellom partene (merk: dette handler på ingen måte om å redusere den fysiske distansen, som i noen situasjoner kan være direkte livsviktig å opprettholde). Den sosiale distansen handler på mange måter om at psykisk helsearbeideren understreker likeverdigheten mellom partene, og bygger ned det asymmetriske maktforholdet i situasjonen. Videre handler deeskalering om å øke borgerens autonomi, innflytelse og påvirkningsmulighet i situasjonen, gjennom overføring av ansvar, å presentere valgmuligheter, og å legge til rette for at borgeren kan utrykke sine følelser. De to siste punktene virker kanskje kontraintuitive, når disse da faktisk handler om å øke borgerens innflytelse og å overføre makt i situasjonen til borgeren. Tradisjonelt sett har håndtering av borgeres vold handlet om det motsatte, nemlig å begrense dennes autonomi, men forskning, så vel som erfaring, viser at autoritære måter å håndtere aggresjon på er forbundet med økt eskalering og aggresjon (Maagerø-Bangstad, 2022) og ofte nødvendiggjør skjerpede og invaderende intervensjonsmetoder, som f.eks. fysiske og mekaniske tvangsmidler.
Grensesetting betegnes også som en del av en deeskalerende tilnærming, men da ikke i en autoritær og styrende form, men mer i form av å gi en klar og objektiv beskrivelse av ønsket mål for borgerens atferd og hvilken effekt dette kan ha på situasjonen. Det kan også gis frarådinger og enklere instruksjoner. Til sist finner Price og kolleger (2024) at deeskalering handler om problemløsning, gjennom identifisering av problemet og en reformulering og omberamming av problemet. Underveis vil psykisk helsearbeideren tilpasse seg de kommunikasjonsmessige behovene borgeren og situasjonen presenterer, som å signaliser autentisk engasjement, empati og vilje til forståelse, men også være tydelig og klar i sin kommunikasjon, og når situasjonen tillater det, attpåtil kunne tillate seg å bruke humor som avvæpning og avledning.
Kulturendring og praksisutvikling
Tradisjonelt sett har forebygging av trusler og vold vært innrettet etter prinsipper om sikkerhet og beskyttelse, for ansatte, men også knyttet til tjenestenes integritet. Vi vet at det er et fåtall av borgere som mottar psykisk helse-, rus og sosiale tjenester som står bak trusler og vold mot tjenesteutøverne. Likevel utfordrer disse borgerne tjenesteapparatet i stort monn. Det er så vidt meg bekjent ikke gjort kvalifiserte – eller i det minste, publiserte, norske anslag av kostnadene ved vold i disse tjenestene, og internasjonale overslag er sporadiske og til dels svært mangelfulle. De få økonomiske anslagene som faktisk er gjort antyder kostnader i mangfoldige milliarder på samfunnsnivå, og i flere millionersklassen på enkelttjenestenivå. Utgiftene spenner over alt fra å dekke innleie av ekstrapersonell, utgifter til sikkerhetspersonell i tjenestene, til rekruttering av nytt personell, sykeutgifter og uføreutgifter, og videre somatisk og psykisk helsebehandling. Dette er kun et fåtall av de mange utgiftene som begynner å rulle ved, eller sågar før, det første slaget er utdelt.
Tjenester hvor det foregår trusler og vold mot personell og andre borgere, utvikler seg fort i sikkerhetsorientert og autoritær retning. Hvilket ikke er det minste rart, med tanke på de nær sagt utallige fysisk og psykiske skadevirkningene man opplever av trusler og vold på helsearbeidsplasser (for mer om dette se Lanctõt & Guay, 2014). Dette viser, som nevnt, både forskning og erfaring at gjerne fører til praksiser som fremmer reaktiv vold fra borgerne.
Å jobbe med godt med forebygging av vold og tvangsbruk innebærer derfor arbeid med å utvikle avmaktsensitive tjenestekulturer der alle deler av tjenesteorganisasjonen, merk at dette også inkluderer borgerne, tjenestemottakerne, bidrar i arbeidet med å bygge ned strukturell asymmetri og jobber aktivt med å motvirke stereotypisering og objektiverende holdninger overfor borgerne. Et eksempel på en måte å gjøre dette på finner vi i studier av Lanza og kolleger (2009; 2016), der forskerne undersøkte betydningen av å samle både pasienter og ansatte i avdelinger i psykisk helsevern til strukturerte og regelmessige gruppesamtaler om volden på avdelingene, til det forskerne kalte Violence Prevention Community Meeting. I møtene fokuseres det særlig på pasientenes opplevelser og emosjoner – i tråd med en logikk om at det er deres voldsutøvelse som er primært sett er på agendaen for møtet, men psykisk helsearbeiderne, medvandrerne er også en aktiv del av diskusjonene og arbeidet i gruppen. I studien fant man signifikant reduksjon av voldshandlinger i avdelinger der denne møteformen ble implementert. Om jeg likevel skal tillate meg en kritisk bemerkning om denne måten å behandle vold i psykisk helsetjenester på, så er det at denne i mindre grad åpner for pasienter og medvandreres opplevelser av og erfaringer med volden som går motsatt vei; fra tjenesteutøverne mot borgerne. Så lenge denne ikke blir tematisert, mener jeg at de fleste tiltak for å redusere vold og tvangsbruk i psykisk helse kun vil ha begrenset verdi.
En annen metode, som har fått en viss innflytelse i norsk psykiatri er Early Recognition Method (ERM) (Fluttert et al., 2008). Dette er en kunnskapsbasert metode som bygger på premisset om at mennesker med psykiske lidelser, overraskende nok, er i stand til å lære av tidligere erfaringer med aggresjon og voldsutøvelse, og derigjennom er fullt i stand til å kunne bidra aktivt i arbeidet med å identifisere egne triggere for aggresjon og være med på å utforske og utvikle måter å håndtere disse på. Og at måter å forebygge og håndtere egen voldsrisiko kan handle om noe de selv gjør, men også tiltak andre, inkludert medvandrere, kan utføre. Dette handler først og fremst om å utvikle individuelt tilpassede strategier for å håndtere voldsrisiko. Jeg vil i denne anledning hevde at kunnskapen vi etter hvert har opparbeidet oss over årene, tyder på, også når det gjelder håndtering av voldsrisiko, at «one size doesn’t fit all». Standardiserte tilnærminger, som Safewardsmodellen til en grad kan sies å representere, kan kun angi retning for voldsforebyggende tiltak, men disse tiltakene blir aldri gyldigere enn i den grad at den unike borgeren det gjelder, kjenner seg igjen i, og har vært med på å utvikle disse, basert i sine behov og sin unike aggresjonsprofil. I mitt doktorgradsarbeide, og annet steds (Maagerø-Bangstad, 2022; 2024) har jeg, på bakgrunn av min lesning av forskningslitteraturen, konkludert med at voldshendelser er komplekse og unike tildragelser, der visse mønstre gjerne lar seg identifisere, men hver voldsutøver og hver situasjon bør tilnærmes som de er, og ikke basert på kategoriske og gjennomsnittsbaserte forestillinger om voldsutøverer som gruppe eller dekontekstualiserte forståelser av voldshendelser.
Britiske helsemyndigheter (2009) var tidlig ute, anbefalte, på grunnlag av konsultasjoner med og rådgiving fra anerkjent forskningsmessig og klinisk ekspertise på området, samarbeidsorienterte innsatser knyttet til både selvmords- og voldsrisikohåndtering. Dette mente de at ville bidra til større eierskap blant borgere til forebyggingsinnsatser, gjøre opplevelsen av prosessen mer positiv hos borgerne (og, hvem vet, kanskje også for psykisk helsearbeiderne?) og føre til en bedre etterlevelse av forebyggingstiltakene. Det britiske helsedepartementet avbefalte de tradisjonelle, defensive strategiene, som de mente egentlig bare bidro til å reprodusere risikoatferd. Jeg savner en lignende eksplisitt anbefaling fra norske helsemyndigheter.
Forskning viser, tross de tydelige anbefalingene fra britiske helsemyndigheter og veiledning knyttet til de beste kliniske verktøyene (herunder blant annet HCR-20 v3 som brukes mye i Norge) likevel at brukermedvirkning i anvendes i altfor liten grad i forebygging og håndtering av trusler og vold i psykisk helsetjenester. Videre ser man at de verktøy som finnes og brukes i forbindelse med voldsrisikovurdering og voldshåndtering i liten grad inkluderer brukeres perspektiver på egne behandlingsbehov (Eidhammer et al., 2014; van den Brink et al., 2015).
Recovery og personorientering
I egen forsking (Maagerø-Bangstad, 2022) har jeg funnet at den mest kompetente og potensielt virkningsfulle (det var ikke en observasjonsstudie, så dataene tillater meg kun å anta hvorvidt psykisk helsearbeidernes innsatser var virkningsfulle i faktiske konfliktsituasjoner) henger sammen med recovery- og personorientert praksis. Praktikere snakket gjerne om likeverdighet, brukerinvolvering, sensitivitet, selvrefleksjon og samarbeid, ressursorientering og viste en vilje – og evne – til å se borgeren som noe mer enn sin lidelse og atferd. Jeg har derfor konkludert med at god forebygging av trusler og vold i psykisk helsetjenester – og i forlengelsen, forebygging av tvangsbruk i de samme tjenestene, handler om recovery- og personorienterte tjenester. Tjenestene må ta utgangspunkt i individet og behovene individet har, og i en redefinisjon av psykisk helse- og rusarbeideren fra å være en ekspert, til å bli en medvandrer. Metaforen medvandrer, som vi finner i beskrivelser av recoveryorientert praksis, og som innebærer å gå sammen med borgeren og utforske handlingsalternativer og å undre seg sammen over hva ulike valg vil kunne innebære for borgeren, er for meg også en metafor for en særlig god voldsforebygger. Dette handler om å være tolerant, også for risiko, men å forholde seg bevisst og åpen sammen med borgeren om risikoen, og derigjennom å ta denne på særlig alvor.
Etter at jeg gjennom egen forskning fant recoveryorientert praksis som særlig relevant for virkningsfull og hensiktsmessig forebygging og håndtering av trusler og vold, søkte jeg i øvrig forskningslitteratur etter beskrivelser av recovery- og/eller personorientert forebygging og håndtering av trusler og vold, og fant, til min overraskelse at de eneste beskrivelsene av dette primært kommer fra sikkerhetspsykiatrien (se blant annet Drennan et al., 2012; Lim et al., 2019). I etterkant har jeg tenkt at dette kanskje ikke likevel burde være så rart, da dette er fagmiljøer der virkningsfulle tilnærminger til forebygging og håndtering av risiko kanskje er viktigere enn noe annet sted. Jeg vil likevel avslutte, noe abrupt kanskje, med at borgerne – og praktikerne selv – trenger at resten av feltet følger etter.
Referanser
Bowers, L. (2014). Safewards: a new model of conflict and containment on psychiatric wards. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 21(6), 499-508.
Campbell, C. L. (2017). Insident reporting by health-care workers in noninstitutional care settings. Trauma, Violence and Abuse, 18(4), 445-456.
Child, R. J. H. & Mentes, J. C. (2010). Violence against women: the phenomenon of workplace violence against nurses. Issues in Mental Health Nursing, 31(2), 89-95.
Department of Health, National Mental Health Risk Management Programme (2009). Best practice in managing risk [Brosjyre]. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/a ttachment_data/file/478595/best-practice-managing-risk-cover-webtagged.pdf.
Drennan, G., Alred, D. & Shuker, R. (Red.). (2012). Secure recovery: approaches to recovery in forensic mental health settings. Willain Publishing.
Duxbury, J. & Whittington, R. (2005). Causes and management of patient aggression and violence: staff and patient perspectives. Journal of Advanced Nursing, 50(5), 469-478.
Eidhammer, G., Fluttert, F. A. J. & Bjørkly, S. (2014). User involvement in structured violence risk management within forensic mental health facilities – a systematic literature review. Journal of Clinical Nursing, 23(19-20), 2716-2724.
Fazel, S., Långström, N., Hjern, A., Grann, M. & Lichtenstein, P. (2009). Schizophrenia, substance abuse and violent crime. JAMA, 301(19), 2016-2023.
Felton, A., Repper, J. & Avis, M. (2018). The construction of people with mental health problems as risk objects: findings from a case study inquiry. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 25(9-10), 558–568.
Fluttert, F., Meijel, B. V., Webster, C., Nijman, H., Bartels, A. & Grypdonck, M. (2008). Risk management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of Psychiatric Nursing, 22(4), 208-216.
Foucault, M. (1999). Galskapens hisotrie. Pax Forlag.
Fry, A. J., O`Riordan, D., Turner, M. & Mills, K. L. (2002). Survey of aggressive incidents experienced by community mental health staff. International Journal of Mental Health Nursing, 11(2), 112-120.
Gooding, P., McSherry, B. & Roper, C. (2020). Preventing and reducing ‘coercion’ in mental health services: an international scoping review of English-language studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 142(1), 27-39.
Hahn, S., Hasler, M., Andersson, S. R., Bonner, Y. D. B. & Richter, D. (2025). The experience of coercion and violence: service user, professional and informal caregiver perspectives. I Hallett, N., Whittington, R., Richter, D. & Eneje, E. (Red.). Coercion and Violence in Mental Health Settings. Causes, Consequences, Management (s. 41-64). Springer.
Holmes, C. A. (2006). Violence, zero tolerance, and the subversion of professional practice. Contemporary Nurse, 21(2)., 212-227.
Husum, T. L., Bjørngaard, J. H., Finset, A. & Ruud, T. (2010). A cross-sectional prospective study of seclusion, restraint and involuntary medication in acute psychiatric wards: patient, staff and ward characteristics. BMC Health Services Research, 10, 89.
Indregard, A., Nussle, H. M., Hagen, M., Vandvik, P. O., Tesli, M., Gather, J. & Kunøe, N. (2024). Open-door policy versus treatment-as-usual in urban psychiatric inpatient wards: a pragmatic, randomized controlled, non-inferiority trial in Norway. Lancet Psychiatry, 11(5), 330-338.
Isdal, P. (2018). Meningen med volden (2. utg.). Kommuneforlaget.
Jacob, J. D. & Holmes, D. (2011). The culture of fear: expanding the concept of risk in forensic psychiatric nursing. International Journal of Culture & Mental Health, 4(2), 106-115.
Lanctôt, N. & Guay, S. (2014). The aftermath of workplace violence among healthcare workers: a systematic literature review of the consequences. Aggression and Violent Behavior, 19(5), 492-501.
Lanza, M. L., Ridenour, M., Hendricks, S., Rierdan, J., Zeiss, R., Schmidt, S., Lovelace, J. & Amandus, H. (2016). The Violence Prevention Community Meeting: a multi-site study. Archives of Psychiatric Nursing, 30(3), 382-386.
Lanza, M. L., Rierdan, J., Forester, L., Zeiss, R. A. (2009). Reducing violence against nurses: the Violence Prevention Community Meeting. Issues in Mental Health Nursing, 30(12), 745-750.
Latalova, K., Kamaradova, D. & Prasko, J. (2014). Violent victimization of adult patients with severe mental illness: a systematic review. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 10, 1925-1939.
Lilledrange, S., Lockertsen, Ø. & Beyene, L. (2024). Møte med aggresjonsproblematikk i psykisk helsevern – instruktørers erfaringer med selvregulering. Tidsskrift for Psykisk Helsearbeid, 21(1), 30-41.
Lillevik, O. G. & Øien, L. (2010). Kvaliteter hos hjelperen som bidrar til å forebygge trusler og vold fra klienter. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning, 6(2).
Lillevik, O.G. & Øien, L. (2024). Miljøterapeutisk arbeid i møte med vold og aggresjon (2. utg.). Gyldendal Akademisk.
Lim, E., Wynaden, D. & Heslop, K. (2019). Consumers’ perceptions of nurses using recovery-focused care to reduce aggression in all acute mental health settings including forensic mental health services: a qualitative study. Journal of Recovery in Mental Health, 2(2-3), 21-34.
Lorem, G. F., Hem, M. H. & Molewijk, B. (2015). Good coercion: patients’ moral evaluation of coercion in mental health care. International Journal of Mental Health Nursing, 24(3), 231-240.
Maagerø-Bangstad, E.R. (2022). Kompetanse for bedre tjenester: En kvalitativ studie av betydningen av kompetansetiltak og verktøy rettet mot ansatte i psykisk helsetjenester som samarbeider med brukere som kan være truende og/eller voldelige [Doktorgradsavhandling]. Universitetet i Sørøst-Norge.
Maagerø-Bangstad, E. R. (2024). Recoveryorientert forebygging og håndtering av trusler og vold i psykisk helsetjenester. Tidsskrift for Psykisk Helsearbeid, 21(3), 225-237.
Morandi, S., Silva, B., Rubio, M. M. & Bonsack, C. (2021). Mental health professionals’ feelings and attitudes towards coercion. International Journal of Law and Psychiatry, 74, 101665.
Morrison, E. F. (1990). Tradition of toughness: a study of nonprofessional nursing care in psychiatric settings. Journal of Nursing Scholarship, 22(1), 32-38.
Nag, T., Hammer, J., Eidhammer, G., Svenning, B., Hagen, J. H., Viste, L., Sundbye, B., Holtskog, T. E., Kjærvik, K., Engen, M., Kristiansen, G. M. B. & Lockertsen, Ø. (2024). MAP kan redusere vold og fremme trygghet i helsetjenesten. Sykepleien, 112(97100).
Nijman, H. L. I. (2002). A model of aggression in psychiatric hospitals. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106 (Suppl. 412), 142-143.
Price, O., Armitage, C. J., Bee, P., Brooks, H., Lovell, K., Butler, D., Cree, L., Fishwick, P., Grundy, A., Johnston, I., Mcpherson, P., Riches, H., Scott, A., Walker, L. & Brooks, C. P. (2024). De-escalating aggression in acute inpatient mental health settings: a behaviour change theory-informed secondary qualitative analysis of staff and patient perspectives. BMC Psychiatry, 24(1), 548.
Raine, A. (2014). Anatomy of violence. The biological roots of crime. Penguin Books.
Richter, D. (2025). Coercive measures in psychiatry can hardly be justified in principle any longer – ethico-legal requirements versus empirical research data and conceptual issues. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 32(2), 461-466.
Scull, A. (2020). Madness in civilzation. SD Books.
Swanson, J., Borum, R., Swartz, M. & Hiday, V. (1999). Violent behavior preceeding hospitalization among persons with severe mental illness. Law and Human Behavior, 23(2), 185-204.
Szmukler, G. & Rose, N. (2013). Risk assessment in mental health care: values and costs. Behavioral Sciences & the Law, 31(1), 125-140.
Terkelsen, T. B. & Larsen, I. B. (2016). Fear, danger and aggression in a Norwegian locked psychiatric ward: dialogue and ethics of care as contributions to combating difficult situations. Nursing Ethics, 23(3), 308-317.
Thornicroft, G. (2020). People with severe mental illness as the perpetrators and victims of violence: time for a new public health approach. Lancet Public Health, 5(2), e72-e73.
Ulrich, R. S., Bogren, L., Gardiner, S. K. & Lundin, S. (2018). Psychiatric ward design can reduce aggressive behavior. Journal of Environmental Psychology, 57, 53-66.
van den Brink, R.H.S., Troquete, N.A.C., Beintema, H., Mulder, T., van Os, T.W.D.P., Schoevers, R.A. & Wiersma, D. (2015). Risk assessment by client and case manager for shared decision making in outpatient forensic psychiatry. BMC Psychiatry, 15, 120.
van der Kruijff, E. N., van der Schaaf, P. & Doedens, P., Lamers, B. & Thomas, B. (2024). Ward design, coercion and aggression in psychiatric (intensive) care. I Hallett, N., Whittington, R., Richter, D. & Eneje, E. (Red.). Coercion and Violence in Mental Health Settings. Causes, Consequences, Management (s. 219-235). Springer.
Whittington, R. & Richter, D. (2005). Interactional aspects of violent behaviour on acute psychiatric wards. Psychology, Crime & Law, 11(4), 377-388.