Erlend Rinke Maagerø-Bangstad
førsteamanuensis, programansvarlig
SEPREP Tverrfaglig Utdanningsprogram
VID vitenskapelige høgskole
erlend.maagero-bangstad@vid.no
Forfatter: Dorthe Birkmose
Forlag: Fagbokforlaget
Vi har alle hørt dem. Historiene om maktmisbruk, overgrep og krenkelser ansatte utøver mot borgere som mottar ulike typer helse- og velferdstjenester. Ofte kommer historiene til oss via media. Under krigstyper og den ene mer sjokkerende overskriften etter den andre finner vi enkeltpersoner, men også større eller mindre arbeidssteder blir utpekt som ondskapsfulle, moralsk forkvaklede og voldelige, der ansatte ikke bare har bristende karaktertrekk, men også svært mangelfull faglig forståelse. Sjokket etter avsløringer av vold og overgrep mot borgere, begått av dem som er ment å yte disse hjelp og omsorg og ivareta sårbare individers interesser skaper ofte debatt og kritiske granskinger av de aktuelle tjenestene.
Et nylig eksempel på avsløring av helsetjenesters krenkelser og overgrep mot borgere så vi i forbindelse med NRKs ubehagelige avsløringer vinteren 2023 av mangelfulle og problematiske tjenestene Oslo kommune tilbød en dement, eldre kvinne i hennes eget hjem. I videoopptak tatt med skjult kamera, kunne vi se ansatte som kom på besøk til helt uforutsigbare tider på døgnet, som ikke viste interesse for eller evne til å snakke med og ivareta kvinnen og som utøvde sitt arbeid på måter som kun syntes å bidra til forvirringen, redselen og avmakten kvinnen ga både synlige og hørbare uttrykk for. Oslo kommune høstet i etterkant berettiget kritikk og den offentlige skittentøyvasken som fulgte var vond og vanskelig, men også, av åpenbare grunner, nødvendig. Avsløringen av denne saken kom samtidig med avsløring av svært mangelfulle tilbud ved helsehusene i kommunen og bidro til at en populær byråd måtte gå. Man kan bare forestille seg hvordan det har vært for de ansatte i hjemmetjenestene å bli «avslørt» for og kritisert av nær sagt hele nasjonen som inkompetente, uegnede og lite empatiske i møte med en sårbar eldre kvinne. I tråd med det som er vanlig i slike mediestyrte moralske panikker, er de ansattes stemmer ennå ikke hørt i forbindelse med denne saken heller.
For vel et tiår siden ble det gitt ut en dansk bok med tittelen Når gode mennesker handler ondt – tabuet om forråelse. Forfatteren, Dorthe Birkmose, skrev i denne om det paradoksale ved at personer som er ansatt for å hjelpe og yte omsorg for andre isteden kan ende opp med å volde dem krenkelser og skader på både sinn, så vel som kropp. Boken ble den gang skrevet med utgangspunkt i danske tjenester til mennesker med funksjonsnedsettelser, demens og psykiske lidelser. Dette er tjenester forfatteren selv har arbeidserfaring fra, men som det også er behørig dokumentert å ha sin andel av grenseoverskridelser og overgrep begått av tjenesteutøvere. I anledning ti-årsjubileet til boken har norske Fagbokforlaget tatt et prisverdig initiativ om en revidert, nordisk annenutgave. I denne utgaven har forfatteren hentet inn eksempler fra hovedsakelig de nordiske landene (med en overvekt av danske og norske eksempler), innenfor nevnte tjenester, men også blant annet oppvekstsektoren, barnevern, somatiske helsetjenester og sosiale tjenester. Der den første boken, etter forfatterens eget sigende, skal ha vært mest opptatt av å vise frem forråelse som fenomen i helse- og velferdstjenester, retter den nye utgaven et større søkelys på hva som kan gjøres for å forhindre og forebygge slike praksiser. Boken tegner derfor et mer positivt og fortrøstningsfullt bilde av situasjonen. Undertittelen «Forråelse som mestringsstrategi» peker i større grad enn i førsteutgaven på at forråelse er en negativ og skadelig måte å håndtere overbelastning og avmakt blant praktikerne, men peker også i retning om at dette er mulig å forebygge og forhindre.
Boken består av fem kapitler. I det første kapittelet beskrives det ondes eksistens i arbeid for andre mennesker. Foruten å definere forråelse som fenomen, beskriver Dorthe Birkmose under hvile betingelser forråelsesprosesser finner sted, både av personlige og mer systemiske og strukturelle. Kapittelet belyser også ondskap, og, inspirert av den norske filosofen Lars Fr. H. Svendsens behandling av fenomenet i sin bok Ondskapens filosofi fra 2013, blir tankeløs, idealistisk og egoistisk ondskap i tjeneste for andre fremhevet.
I kapittel to, Forråelse som mestringsstrategi, blir det gjort tydelig hvordan Birkmose opplever forråelse, ikke først og fremst som uttrykk for vond vilje og intensjoner og ønske om å skade andre, men som en, av trolig flere mulige, mestringsstrategier i møte med tjenestesystemer som plasserer en mengde uhåndterlige krav og forventninger på skuldrene til overarbeidede, underutdannede og underbemannede ansattgrupper.
I tredje kapittel, ser forfatteren nærmere på betingelser for å gjøre andre mennesker vondt. I kapittelet benyttes velkjente studier om institusjonalisert vold, nemlig Stanley Milgrams lydighetseksperimenter og Erving Goffmanns studier av asymmetriske atferdsregler i psykiatriske institusjoner. Også Hannah Arendts påvisning av det allmennmenneskelige og banale ved ondskap, Niels Christies studier av norske fangevoktere i de såkalte serberleirene under andre verdenskrig og filosofen Harald Ofstads arbeider om det allmennmenneskelige grunnlaget for nazismen, vår forakt for svakhet, tjener til å underbygge bokens argumenter. Videre i kapittelet beskriver Birkmose prosesser på arbeidsplasser som fremmer, og legitimerer, krenkelser og overgrep mot borgere. Særlig språket tillegges betydning, både når det gjelder negative og distanserende omtaler av og fortellinger om borgere, men også skjønnmalende praksisbeskrivelser blir brukt til å vise negative holdninger, verdikollaps og en tingliggjøring av borgere som ligger til rette for de overgrep og krenkelser de kan bli utsatt for.
Kapittel fire omhandler selvbevarende strategier som ansatte i helse- og velferdstjenester benytter seg av for å skjule for seg selv og andre, forsvare eller forklare sin forråelse og som er nødvendige når praktikerne går på tvers av faglige og etiske standarder i sine praksiser overfor borgerne. Det femte og siste kapittelet i denne utgaven retter søkelyset mot løsninger på forråelsesprosesser i tjenestene. Her peker forfatteren blant annet på tvil som metode og «reframing», eller det å se problemer på nye måter, og mental restitusjon og organisatorisk slingringsrom som mulige måter å hindre utbredelsen av forråelse i tjenestene. Et spennende systemisk perspektiv forfatteren gir er å koble pseudoarbeid til forråelse i tjenestene og hen anbefaler som sådan å rydde i alle arbeidsoppgaver som ikke bidrar til å gjøre noen forskjell i borgernes liv. I kapittelet beskriver hun fem steg i arbeidet med å unngå forråelse. Disse er å erkjenne forråelse i profesjonelt arbeid, å oppdage faresignaler i praksiser, etablering av psykologisk trygghet i team, å se nærmere på slitasjen i arbeidet som har gjort forråelse til en «nødvendig» mestringsstrategi, og til sist, finne løsninger på slitasjen og derigjennom gjøre forråelsesprosesser unødvendige for ansatte.
Et vellykket grep forfatteren gjør er å vise til historier fra egen praksis både som kliniker og som veileder, og som benyttes til å vise frem eksempler på forråelse i praksiser, men tjener også til å bygge ned eventuelle oppfatninger om hen som en slags opphøyet og distansert moralens vokter som løfter sin pekefinger over praktikere og tjenestene disse jobber i. Isteden får forfatteren effektivt frem at forråelse kan kommet til å prege oss alle og at vi alle har et ansvar for å påtale tilfeller av forråelse i tjenestene vi jobber i, og bidra aktivt i forebyggelsen av forråede praksiser.
Boken er både velskrevet og lettlest. Forfatteren har på elegant måte klart å kombinere tidvis tunge og hårreisende eksempler på forråede praksiser opp mot teori forklart på en enkel måte, og har etter min mening langt på vei lykkes i å angi praktiske anvendelige strategier i arbeidshverdagen for å forebygge forråelse i helse- og velferdstjenestene. Da jeg leste boken, opplevde jeg en nær umiddelbar praktisk anvendelighet og en betydelig relevans i ulike undervisningssammenhenger overfor praktikere i helse- og velferdstjenester. På denne bakgrunn tror jeg også boken vil være interessant for praktikere, og ledere i ulike helse- og velferdstjenester, så vel som studenter i tilknyttede fag.
Etter forfatterens eget utsagn er det ryddet vesentlig i henvisninger til litteratur i den nye utgaven, med den hensikt å gjøre teksten med leservennlig. Teksten fremstår likevel mettet med litteraturhenvisninger. Jeg opplever de, relativt sett, tallrike kildehenvisningene kun som å bidra til å fremme tekstens troverdighet og etterrettelighet. Andre lesere vil kanskje fremdeles synes disse er insisterende og pedantiske. Likevel, det er jo alltids lov å la være å sjekke referanser i teksten opp mot referanselisten for dem som ikke finner dette interessant.
I boken benytter Birkmose tallrike eksempler på forråelse i praksis og til en viss grad kobler hen det opp mot styringssystemer- og ideologier som råder i helse- og velferdstjenestene. Hen viser blant annet til «det hvite snitt», eller hvordan man i psykiatrien påførte pasienter villet og varig hjerneskade, som et eksempel på forråede praksiser. Denne praksisen (lobotomi) rådet som kjent i psykiatrien i Norge fra 40-tallet til altfor langt ut på 70-tallet, om enn i mindre utstrekning mot slutten. Forfatteren viser til at det også i «glansdagene» til denne praksisen, på 40- og 50-tallet også var modige enkeltpersoner som nektet å utføre disse inngrepene, så en viss motstand fantes – og var mulig. Videre viser Birkmose til New Public Management som en teknisk-rasjonell og mistillitsbasert styringsideologi som øker fremmedgjøringen, arbeidsmengden og overbelastningen blant ansatte og som dermed legger grunnen for forråelse og krenkelser av borgerne. Det hadde etter min mening bidratt til å heve kvaliteten på boken om kontekstuelle og strukturelle faktorer, som rådende fagideologier og styringssystemer i helse- og velferdstjenestene hadde blitt diskutert nærmere all den tid disse beskrives av forfatteren som sentrale premisser for forråede praksiser, både i fortid og i nåtid. Det hadde også hevet kvaliteten på boken om forfatteren hadde sett nærmere på alternativer til avmektig overgivelse, underkastelse til og kognitiv omramming av premissene for kapitalismens grunnleggende illiberale styringsverktøy, New Public Management, og kanskje også beskrevet hvordan motstand vil kunne se ut.
Jeg savner videre en diskusjon, gjerne med utgangspunkt i sentrale filosofer på fagfeltet som Løgstrup og Levinas, av hvordan etisk bevissthet og refleksjon i tjenestene kan bidra til å danne et bolverk i tjenestene mot forråelse og forvrengninger av praksis. Likevel, som grunnbok og en innføring om fenomenet, mener jeg denne boken fungerer utmerket og manglene jeg har beskrevet vil, for den interesserte leser være mulig å utdype annensteds.
Boken avstår fra å demonisere utøvere av krenkelser og overgrep mot borgere, men fritar likevel ikke enkeltansatte fra ansvar og skyld. Der boken forklarer mye av forråelsen gjennom sosialt press og misforstått lydighet til arbeidskollektiver på vidvanke, angir den også at mange av løsningene også ligger i kollektivet. Birkmose presiserer at ansvaret for å forebygge og forhindre forråelse påhviler oss alle, på alle arbeidsplasser der man møter sårbare barn, unge eller voksne. Boken er slik sett ikke apologetisk og unnskyldende, men bidrar isteden til å fremheve kompleksiteten ved overgrep og krenkelse utøvd av tjenesteutøvere og advarer mot forenklede og demoniserende forklaringer.
Jeg er av den overbevisning at en viktig faktor for å unngå krenkelser og overgrep mot borgere i helse- og velferdstjenester er at praktikere, ledere, politikere, men også utdannere, slik som jeg, er bevisste om fenomenet og øker vår forståelse av det i praksis. Denne boken vil etter min mening være et godt og tilgjengelig bidrag til dette og fortjener slik sett et stort publikum.