Bokanmeldelse

Relasjonsboka / Relationsbogen. 2022. Hertervig Forlag.

Bogen har undertitlen «Dynamisk relasjonsarbeid – medmenneskelig, sammenhengende og effektiv behandling for mennesker med psykiske lidelser».

I 2006 udgav den danske psykiater og psykoanalytiker Lars Thorgaard sammen med sin norske kollega Eivind Haga bogen «Relationsbehandling i psykiatrien», bd. 1. Den efterfulgtes af yderligere 4 bind med Lars Thorgaaard som eneforfatter. Disse bøger udsprang af hans omfattende virksomhed som psykoterapeut og supervisor og rettede sig især mod miljøterapeuter i psykiatrien. De har været meget benyttet, men der er nu behov for en redigering. Der er sket meget i psykiatrien siden 2006, både i snæver forstand – inden for hospitalsvæsenet – og i bredere forstand, i form af samfundets måde at forholde sig til psykisk sygdom på.

I stedet for at gå i gang med at redigere de oprindelige bøger, hvad der ville have været et meget omfattende arbejde, har redaktørerne valgt at skrive en helt ny bog. Denne beslutning hænger formentlig også sammen med et ønske om at udgive en bog med et bredere sigte end Thorgaard & Hagas. Den nye bog består af tre dele med titlerne «Behov for paradigmeskifte», «Relationsarbeid i praksis – relasjon som terapi» og «Organisasjon, utdanning og ledelse» med i alt 19 kapitler.

Som det fremgår af overskrifterne på bogens tre dele, henvender forfatterne sig nu ikke kun til miljøterapeuter, men også til administration og ledelse i psykiatrien og i sidste ende vel til samfundet og politikerne. Bogen tager fat på nogle af de helt overordnede spørgsmål og problemer i psykiatrien i dag. Samtidig er det dog fortsat også hensigten med bogen at understrege vigtigheden af, at relationsarbejdet sikres en central plads i behandlingen og i behandlingsapparatet.

Bogens hovedredaktør, den danske psykolog Christina SchachtMagnussen, arbejdede sammen med Lars Thorgaard og videreførte efter hans alt for tidlige død i 2010 hans arbejde i psykiatrien i Herning. Hun har også videreført og yderligere udbygget det skandinaviske samarbejde, som allerede var påbegyndt med Thorgaard & Hagas bog. Der er nu inddraget en langt større kreds af forfattere og faggrupper, ikke mindst norske, hvad der også afspejler sig i sproget.

Inden jeg går nærmere ind på de enkelte afsnit i bogen, vil jeg gerne slå fast, at her er tale om en bog af meget høj kvalitet. Den er velskrevet og forfattet af meget erfarne fagfolk, ofte specialister inden for deres felt, som gennem et langt liv har beskæftiget sig med de emner, de skriver om. De leverer ikke alene en skarp og præcis analyse af de store problemer, som præger psykiatrien i dag, men tilbyder også modeller for og beskrivelser af, hvad der kan gøres for at opbygge en ny og langt bedre psykiatri. Det er
tydeligt, at det ikke er viden, vi mangler, hverken teoretisk eller mht. praktisk implementering af den. I nogle af kapitlerne ligger hovedvægten på teori, i andre på praksis, men de hviler alle på et solidt fundament af videnskabeligt baseret teori og praksis. Bogen bør læses af alle de administratorer og politikere, som forhåbentlig gør alvor af at skabe ændringer i psykiatrien.

Blandt de overvejende teoretiske kapitler er indledningskapitlet om moderne psykoseforståelse af Jan Olav Johannessen og Inge Joa centralt og udgør på mange måder grundlaget for resten af bogen. Det beskrives klart, hvordan forståelsen af psykisk sygdom som overvejende genetisk determineret er forældet og fejlagtig. Man har underkendt betydningen af den enkeltes udviklingshistorie (ikke mindst den helt tidlige), ligesom af traumer og belastende vilkår. Den nuværende kategoriske psykoseforståelse bør erstattes af en dimensional, idet der ikke er tale om de afgrænsede diagnostiske enheder, man i dag inddeler efter, men om dimensioner, der i høj grad er overlappende. I dag bevæger man sig væk fra at se psykoser som hjernelidelser til i højere grad at forstå dem som udtryk for stressforstyrrelser. Der bør i langt højere grad lægges vægt på betydningen af samfundsmæssige og sociale faktorer for udviklingen af psykisk lidelse.

Psykiatrien i dag hviler næsten udelukkende på rent empirisk grundlag. Der diagnosticeres efter symptomer, som kan opfylde kriterierne for de forskellige sygdomsenheder, men den enkeltes personlige historie, udvikling og baggrund inddrages kun i meget begrænset omfang. Behandlingen retter sig på tilsvarende vis i overvejende grad mod symptomatologi, adfærdskorrektion og medicinering. Men disse metoder kan ikke bruges til at forstå, hvordan mennesker udvikler sig i og indgår i relationer. En sådan
forståelse er imidlertid nødvendig, for psykisk lidelse opstår i relationer og må behandles i relationer.

De følgende to kapitler er skrevet af Mette Møller, Otto Nyeborg og Christina Schacht-Magnussen og handler om det nødvendige teoretiske grundlag for forståelsen af psykisk lidelse i form af psykodynamisk teori og metode. Psykodynamisk tænkning og forståelse har i de seneste tiår ofte været ildeset i psykiatrien og af nogle været anset for at være uvidenskabelig. Ikke desto mindre har den ikke været helt forsvundet, men er ofte løbet som en understrøm i afdelingerne, noget som Thorgaards arbejde jo også vidner om. Men som det her beskrives, tilbyder denne forståelsesramme den mest omfattende, detaljerede og nuancerede teori om både det intrapsykiske og det relationelle, det indre og relationen til omverdenen. Denne tænkning kan derfor med fordel anvendes i alle led i det psykiatriske behandlingssystem som en overordnet tænkning uanset hvilke specifikke behandlingstiltag, der anvendes. Indenfor psykodynamisk teori har man opbygget en ganske betydelig viden om menneskers psykiske udvikling, både den normale og udviklingen af psykopatologi. Psykodynamisk teori og metode har desuden i mange år dannet grundlag for både individuelt og miljøterapeutisk behandlingsarbejde og kan tilbyde sofistikerede og velafprøvede metoder.

Første del indeholder yderligere et par kapitler, der behandler nogle mere afgrænsede emner. I det ene kaster Christina Schacht-Magnussen et kritisk blik på den nyindførte diagnose Prolonged Grief Disorder, som endnu ikke har fået et officielt dansk navn, men ofte omtales som Vedvarende Sorg. Hun finder, at den kan føre til problemer med konceptuel afgrænsning og diagnostisk præcision og ser den som et udtryk for, at der er gået inflation i diagnoser.

Tor-Johan Ekeland skriver i et tankevækkende og velargumenteret kapitel om placebo, et fænomen, som ofte har vakt irritation ved at skabe komplikationer i medicinske forsøg, men som man i lang tid ellers ikke har interesseret sig for. Her formidles imidlertid en forståelse af placebo som noget, der er meningsfuldt på samme måde som fx psykoterapi er det, og som kan medvirke til at forløse og styrke menneskers egne helbredsfremmende kræfter.

Anden del af bogen behandler relationsarbejde i praksis – relationen som terapi. Men inden vi ser nærmere på det, kan det være nyttigt at nævne, hvor problematisk situationen i psykiatrien faktisk er i dag, ikke mindst når det gælder de alvorligst syge patienter, dem med langvarige psykoser. Som Ole Ryttov og Per Vendsborg skriver, er den aktuelle situation for disse patienter meget ringe, levealderen er reduceret med 10-15 år, antallet, som kriminaliseres og får dom til behandling, er steget og steget, misbrug omfatter over halvdelen, og ensomhed, hjemløshed og generel social elendighed er udbredt. Årsagerne til, at det er kommet så vidt, er – udover den uhensigtsmæssige sygdomsforståelse – bl.a. også de fortsatte nedskæringer, som bl.a. er en følge af New Public Management med dens fokus på effektivitet og styring, som har fjernet fokus fra relationen mellem patient og behandler. Psykiatrifagligheden har mistet terræn og økonomi og professionel ledelse har vundet frem.

Den dominerende form for behandling i psykiatrien i dag er de såkaldte pakkeforløb. Et pakkeforløb er et behandlingsforløb af nøje defineret varighed og indhold, som er tilpasset de enkelte diagnoser. Uheldigvis lider et meget stort antal af de psykiatriske patienter – især dem med de alvorligste lidelser – af mere end én diagnose, hvad der kan medføre, at de får flere forskellige behandlingsforløb efter hinanden. I bogen gives der bl.a. et eksempel med en patient, der successivt sendes gennem tre forskellige behandlingsforløb – på tre forskellige institutioner – hvad der medfører kontakt med en lang række forskellige behandlere. Det er ikke mærkeligt, hvis en sådan patient kommer til at opleve sig som en postpakke, der sendes af sted på en række ukoordinerede samlebånd, og det risikerer at føre til en forværring af tilstanden snarere end en bedring. Men som det fremhæves i bogen, kræver behandlingen af mennesker med psykiske lidelser en individualiseret, sammenhængende og helhedsorienteret behandling – præcis det modsatte af en pakkeløsning. Det er da også en ret konsistent patientkritik, at man i psykiatrien i dag i for høj grad ses som en sygdom og for lidt som menneske.

Derfor er det også, som det anføres i forordet, vigtigere end nogensinde at bevidstgøre og fagligt begrunde, at der i behandlingsarbejde, især med mennesker med komplekse lidelser, er behov for ekstraordinær opmærksomhed på og vedvarende indsats omkring relationsarbejdet. Samtalen med og samarbejdet med og om patienten må være i fokus for aktivt at modvirke tendensen til opsplitning, fragmentering og en truende fremmedgøring af behandlingsindsatsen. Den moderne psykoterapiforskning har slået grundigt fast, at det er relationen og terapeutens relationskompetence, som har størst betydning for et godt behandlingsresultat.

Også i denne del af bogen er der kapitler, som behandler mere afgrænsede emner, det gælder fx et kapitel af Christina Schacht-Magnussen om udfordringer i relationsarbejdet med mennesker, som isolerer sig, en gruppe som det erfaringsmæssigt er meget vanskeligt at hjælpe, og hvor det empatiske relationsarbejde er en absolut forudsætning for at kunne lykkes. Man kan ligeledes nævne Anne Ek og Astrid Eggen Nordhaugs kapitel om det såkaldt psykoedukative familiearbejde med pårørende til psykisk syge.

Relationernes betydning er således helt grundlæggende i mødet med mennesker med alvorlige psykiske lidelser og kan ikke overvurderes. Men det at udvikle og bevare gode relationer er en højt specialiseret disciplin, som kræver fortsat vejledning. Relationsbehandling kalder på en speciel ledelsesindsats såvel som specielle kompetencer og uddannelsesaktiviteter hos medarbejderne. Det er emnet for bogens tredje del. Jan Olav Johannesen og Inge Joa tilbød i deres kapitel om moderne psykoseforståelse en beskrivelse af det nødvendige teoretiske grundlag for en god relationsbehandling. På tilsvarende vis får man i Ole Ryttov & Per Vendsborgs kapitel «Hvordan kan ledelse og organisering udvikle og støtte medarbejdernes relationskompetence» en beskrivelse af de nødvendige organisatoriske betingelser for etablering og opretholdelse af god relationsbehandling. En sådan form for behandling igangsættes og opretholdes af ledelsen, og den kræver kontinuerlig vedligeholdelse i hele systemet.

Som nogle af de nødvendige led i en omstilling til relationsbehandling nævner de inddragelse af alle faggrupper som behandlere og det, der kaldes recovery-orientering, en holdning, som er præget af håb, mening, forbundethed og selvbestemmelse og indebærer, at patienten selv tager aktivt medansvar i behandlingen. I stedet for en række skiftende behandlere skal man prioritere langvarige, stabile relationer. Men relationsbehandling er personligt krævende, også for medarbejderne, og forudsætter oplæring ud over den faglige grunduddannelse. Det er desuden nødvendigt med fortsat vejledning og supervision.

Det understreges, hvor altafgørende vigtigt, det er, at der er en forståelse for de grundlæggende principper i relationsbehandling på de allerøverste beslutningsniveauer, altså fx også i Folketinget, regionsrådene og Sundhedsstyrelsen. God relationsbehandling koster mere end det nuværende psykiatriske system; men den vil lønne sig.

Også i denne del af bogen er der kapitler, der beskriver enkeltaspekter af arbejdet, som fx Olav Løkviks kapitel om integrerende og psykodynamisk orienteret gruppevejledning i miljøterapeutisk arbejde i forbindelse med et tværfagligt uddannelsesprogram.

Selv om det fremgår af bogen, at man i Norge har en hel del af de samme problemer som i Danmark med massive nedlæggelser af hospitalspladser, effektivitetskrav mv., er det mit indtryk, at psykiatrien i Norge altid har været foran den danske. Det kan jeg føle mig bekræftet i, når jeg i et af de afsluttende kapitler af Inge Joa, Jan Olav Johannessen, Jan-Erik Nielsen og Elisabeth Willumsen får beskrevet en 3 -årig masteruddannelse i relationsbehandling ved universitet i Stavanger.

Jeg har meget få og ubetydelige indvendinger mod bogen. I enkelte kapitler kunne man have ønsket en lidt bedre korrekturlæsning, fx mangler enkelte af de forfattere, som nævnes i teksten, i de tilhørende litteraturlister, ligesom der også efter enkelte kapitler er kludder i rækkefølgen af forfattere.

En kort anmeldelse kan ikke yde fuld retfærdighed mod en bog som denne, der rummer så megen viden og erfaring, beskrevet i fortættet form. Det er fx ikke muligt at omtale hvert enkelt af bogens 19 kapitler. Jeg har valgt at fremhæve de mest overordnede og nogle af dem, der giver ny og ikke så almindelig kendt viden; men også de kapitler, der ikke er omtalt, fortjener at blive læst. Jeg kan derfor kun slutte med en varm opfordring til at anskaffe bogen og læse den.